2022年度楚雄州医疗保障基金监管工作排名全省第一

党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记对加强医保基金监管多次作出指示批示。2019年楚雄州各级医保部门组建后，坚持以人民为中心的发展思想，当好参保群众权益的维护者，时刻把维护人民群众“保命钱”“救命钱”作为首要任务，定规则建机制、强监管出重拳，深化改革、优化服务，不断提升医保基金监管综合治理能力。根据省医保局考核，2022年度楚雄州医疗保障基金监管工作排名全省第一。

一、领导重视，强力推动基金监管工作。坚决落实习近平总书记指示批示精神，高度重视医保基金监管工作，将维护医保基金安全作为州委州政府打好防范化解重大风险攻坚战的重要内容，完善机制建设、建立责任体系、加强内部监管，持续打击欺诈骗保行为。州公安局、州卫生健康委员会、州市场监督管理局等打击欺诈骗保联席会议成员单位与医疗保障部门同向发力，把维护医保基金安全列为年度重点工作，极大提升了打击欺诈骗保专项治理的震慑力。

二、健全机制，夯实基金监管工作基础。始终坚持“大监管”理念，围绕医疗保障基金为主线，将医疗服务行为、药品采购行为、经办行为、下级责任等全部纳入监管范围，把定规则建机制作为重要前提，不断建立健全多部门联动机制，完善州、县市医保基金监管制度，研究制定10余个医保基金监管规范性文件，医保基金监管制度框架逐渐建立。一是建立部门协同监管机制。建立以政府分管领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度，统筹协调公安、卫生健康、市场监管等19个部门推行联合检查、联合惩戒，实现医保基金监管全链条无缝衔接。二是完善医保基金监管制度框架。研究制定《楚雄州医疗保障基金监管州内飞行检查操作规程》《楚雄州医疗保障基金监管社会监督员工作制度（试行）》等规范性文件。建立完善医保经办机构内部控制等一系列制度，规范医疗保障基金内部管理。修订完善全州统一的定点医药机构协议管理办法和协议文本。三是形成公开曝光机制。在每年召开的打击欺诈骗保工作联席会议和医药机构座谈会上集中通报一批打击欺诈骗保典型案例，通过政府门户网站、微信微博等渠道公开曝光，营造全民参与医保基金监管的良好氛围。四是建立完善第三方合作机制。通过政府购买服务方式，将第三方监管服务引入医保基金监管工作，充分发挥专业服务团队资源优势，有效提升医保基金监管效率，进一步拓宽监管的深度和广度。第三方积极参与专项治理、飞行检查等医保基金监管工作，在很大程度上弥补了监管力量不足的短板。

三、敢于亮剑，严厉打击欺诈骗保行为。通过开展打击欺诈骗保专项治理、州级飞行检查、交叉互查等系列行动，忠诚履行人民群众利益“维护者”和医保基金“监管者”的职责。一是对定点医药机构全覆盖检查。州、县市两级联动，行政监管、协议检查、经办稽核全方位配合，对楚雄州统筹区定点医药机构2330家全覆盖现场检查，检查覆盖率100%；二是发挥州级飞行检查利剑作用。2022年开展州内飞行检查10批次，对县市所有二级及以上定点医疗机构和部分乡镇卫生院及下属村卫生室开展现场检查，现场检查97家。通过飞行检查实现了对各类欺诈骗保和违约违规行为的高压震慑作用，形成了医保基金监管示范效应。三是强化责任追究。全年共处理定点医药机构2162家（其中：行政处罚40家），解除医保服务协议1家，暂停医保服务协议6家。查处违法违规参保人19例，处理20人，暂停医保医师服务1人，移交司法机关2人。重点查办省医保局交办举报线索，按时办结率100%。四是增强行业自律意识。组织全州定点医药机构开展违法违规使用医保基金问题自查自纠和回头看工作，认真对照违规使用医保基金的负面清单，132家定点医药机构对照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，主动退回违规使用的医保基金，建立并完善本单位的医疗保障基金使用内部管理制度和考核评价体系，规范使用医保基金的主体意识不断增强，“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好行业氛围基本形成。