楚雄州卫生健康委关于对优质护理病区（房）开展复核验收的通知

各县市卫生健康局，州属各医疗机构：

为进一步落实责任制整体护理，推进优质护理服务持续、深入开展，促进护理工作更加贴近临床、贴近患者、贴近社会，根据省级工作安排，经研究决定对全州优质护理病区（房）开展复核验收，现将有关事宜要求如下：

一、复核验收范围

按照2020年5月15日印发的《云南省三级医院“优质护理病区（房）”验收标准（试行2020版）》和《云南省二级医院“优质护理病区（房）”验收标准（试行2020版）》（以下简称《标准》）的文件要求，对我州已通过验收的二级及以上医院（包括综合医院、中医医院、妇幼保健院、专科医院和民营医院）优质护理病区（房）及优质护理病区（房）进行复核验收。

二、复核验收工作机制

成立楚雄州优质护理病区（房）复核验收工作领导小组，负责楚雄州优质护理病区（房）复核验收整体工作部署，组建复核专家验收组负责具体组织实施；对专家组复核验收情况进行审定；研究解决复核验收过程中的困难和问题；定期向省卫生健康委报告验收情况。领导小组组成如下：

组 长：宋文浩州卫生健康委副主任

副组长：皮映秋州卫生健康委医政药政科科长

成 员：尹朝志州卫生健康委医政药政科二级调研员

孔桂芬州人民医院护理部主任

杨静静 州中医医院护理部主任

李惠芳 州第二人民医院护理部主任

黄 娜 州妇幼保健院护理部主任

佘成宏州卫生健康委医政药政科工作人员

起绍怡州卫生健康委医政药政科工作人员

领导小组办公室下设在委医政药政科，负责统筹具体日常工作，汇总验收结果并提出验收意见报领导小组审定。

2、组建楚雄州优质护理病区（房）复核验收专家组

指定楚雄州护理质量控制中心委员作为复核验收专家库成员，抽取部分专家组成工作小组开展现场复核验收。

三、复核验收内容

做实责任制整体护理，严格落实分级护理、查对等护理核心制度。夯实基础护理质量，规范实施护理专科技术，实现优质护理服务扩面提质，提高护理同质化水平。基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，积极为有护理需求的出院患者提供延续性护理服务等优质护理服务内容。

四、复核验收方法

严格按照《标准》要求，采取听取汇报、查阅资料、现场查看、问卷调查、专项检查等方式进行复核验收。在各医疗机构自查和县市卫生健康局初审通过的基础上，州卫生健康委委托州护理质量控制中心组织实施对全州符合要求的医疗机构进行复核验收。

五、复核验收流程

（一）医院自评（2023年8月24日至9月3日）。各医院严格按照《标准》对原已通过优质护理服务病区（房）验收科室进行自我评价。根据自我评价中发现的问题，制定整改方案，逐一落实。医院对自评分达80分以上科室方可申请县市卫生健康行政部门初审。

（二）县市初审（2023年9月4日至9月10日）。由各县市级卫生健康局组织完成辖区内医疗机构符合条件病区（房）初审，州级医院由州卫生健康委负责初审。2023年9月10日前完成辖区内二、三级医院已通过验收的优质护理病区（房）初审工作。

（三）州级专家复验（2023年9月11日至10月30日）。州级复核验收专家组开展现场复核验收工作，2023年9月底前完成三级医院已通过验收的优质护理病区（房）复核验收，2023年10月底前完成全州二级医院已通过验收的优质护理病区（房）复核验收。三级医院完成州级复评后还将报请省级进行复核验收。

（四）复验要求和结论。复核验收以每一家医院为整体，组织专家对医院内原通过验收（2020年5月15日前验收通过）的优质护理病区（房）集中统一复评。对2020年5月15日至2022年12月31日间验收通过的优质护理病区（房）进行医院自评和资料收集。

复验结论：复验结果实行单项否决，有下列情况之一者，取消优质护理病区（房）命名。

1.申报科室护士与实际开放床位比＜0.4:1；

2.每名责任护士分管病人平均> 8个；

3.按《标准》评分＜80分。

4.不能提供命名文件或科室名称与命名文件不一致的。

（五）公布结果。三级医院验收结果和报告报省卫生健康委后由省级统一公布。二级医疗机构验收结果和报告，经州护理质控中心核验无误后，于2023年12月30日前由州卫生健康委统一公布验收结果，同时抄报省卫生健康委。

五、有关工作要求

（一）各县市卫生健康局要加强领导，制定辖区医疗机构优质护理病区（房）复核验收工作方案，列出验收计划和时间表，分阶段、分批次组织好辖区内的自评和初审工作。州护理质控中心要按照领导小组的安排和部署，牵头做好州级复验相关工作。

（二）州级复评具体分组和时间另文下发。

（三）复核验收要严格对照《标准》，对于达不到标准要求的取消优质护理病区（房）命名，经不少于6个月的整改完善后，方可再次按照优质护理验收工作流程重新申请验收。

（四）对已验收通过的病区（房），如有医院等级变更（二级升三级，乙等升甲等）、科室地点变更、科室名称变更、科室结构变动（合并或拆分）等均须重新申请验收。

（五）建立优质护理病区（房）验收周期，验收周期为4年。对凡是通过验收命名的优质护理病区（房），自命名之日起满4年的，均须申请复核验收。按照属地管理原则，参照上述复核验收方法，由各级卫生健康行政部门组织实施，每半年统一公布一次复核验收结果。逾期不申请复核验收的优质护理病区（房）取消命名。

（六）州卫生健康委将对各县市各医院组织实施优质护理病区（房）复核验收工作进行定期不定期抽查，对未按要求开展复核验收，弄虚作假的单位和责任人进行问责，对违反验收原则，扰乱验收工作秩序的医院和专家，给予严肃查处和通报批评。

州医政药政科联系人及电话：起绍怡 3389385

邮箱：cxzwsjyzk@126.com

楚雄州卫生健康委员会

2023年8月24日

（此件公开发布）